规范书写病历、方能保护医院权利
云南典卫律师事务所 刘荣广 律师
案例
2010年8月7日，孙某夫妇的女儿因“严重头晕、眼花”，经120急救车接诊至某医院处，先被安排入住保健科病区，次日下午转入重症监护室，后在急救室内死亡。孙某夫妇认为某医院在诊疗、护理以及抢救过程中发生严重失误致女儿死亡，，要求被告赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等经济损失。医院持住院病历辩称其诊疗护理行为无过错，拒绝赔偿。孙某以该院所持病历为虚假病历为由，坚持要求该院承担全部赔偿责任。
法院经审理查明，医院提交的病历，有部分医生未在医嘱处签名，而病历中医嘱处签名的治疗医生在救治患者的一个小时内却未在治疗现场；有部分病历系治疗医生事后补录，并一次性打印形成，该病历不能保证是对孙某夫妇女儿治疗、抢救过程的真实记录。
法院经审理后认为，病历资料系医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实、明确责任的最重要依据，客观、真实、准确、及时、完整、规范是其本质要求，医院必须按照相关法律规定真实、全面地记录对患者诊治的整个过程。但医院提供的病历存在瑕疵，其真实性不能确定。最后，法院推定医院的诊疗行为存在过错，应对该患者死亡承担赔偿责任，故判决医院赔偿孙某夫妇各项损失共计40余万元。
一、医务人员在书写或补写病历时，如何才能保障病历的真实性有效性和法律效力
医生在诊治患者的过程中，所书写的病历分为门（急）诊病历和住院病历，无论是针对门（急）诊患者还是住院患者，医疗机构都必须严格按照《病历书写基本规范》的要求制作病历。否则，很有可能不是因为在对患者的诊疗方面的过失而是由于病历书写的瑕疵问题承担巨额的赔偿责任。救死扶伤是医护人员的天职，医生一生以治病救人为己任，但由于病历是患者病情发生、发展及治疗效果等基本情况的客观记载，当发生医患纠纷时病历是最能反映医护人员对患者诊断、治疗、抢救行为是否得当的书面记载，是鉴定检材的主要依据，因此为预防医患纠纷、化解医患矛盾，医护人员在对患者进行诊治过程中应当客观、真实、准确、及时、完整、规范的制作好就诊患者的病历，并按规定保存。
实践中，医疗技术专业水平较高的医护人员，工作往往非常繁重，有些医生一天做七、八台手术，甚至更多，有时连吃饭的时间都顾不上，甚至有的医生为挽救患者的生命晕倒在手术台上，更不用说能有时间书写病历。为了解决实务操作与法律规定的冲突，2010年1月22日印发并施行的《病历书写基本规范》对实践中病历书写的一些特殊问题作了特殊的规定，例如：“手术记录应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。”“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”
因此，医务人员在书写或补记病历时，为保障其制作病历的真实有效性和法律效力必须做到：1、病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。2、坚持谁诊治、谁签字原则；手术记录可由第一助手书写，但手术者必须签字。3、熟练掌握《病历书写基本规范》对每类病历书写的基本要求，特别是制作时间的要求。4、病历修改应划双线，保留原笔迹，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，并注明修改时间、修改人签名。5、在医患纠纷发生后，医疗应敢于承担责任，切记存在侥幸心理“完善”病历。
二、哪些情况下，法院会认定病历存在瑕疵
医疗纠纷案件诉讼中，人民法院对医疗机构制作的病历认定存在瑕疵的情况主要包括以下情形：
1、医护人员的签字不是经治医师及护士本人所签，存在一套病历中多处同一“医生或护士”的签字为不同笔迹，或相关病历没有经治医生签字。此种情况在实务操作中较为普通，写病历的时候，写病历的医生或护士怕麻烦去找相关的医护人员签字，就把全部或部份医护人员的字给签了，目前代“签字”的现象比较严重。
2、保全、封存的病历资料中没有手术记录或麻醉记录、医嘱单抢救记录等关键病历。以上病历资料特别是针对危重、手术患者尤为重要，由于它们能反映整个手术、救治的全过程，是对手术操作是否得当、抢救措施是否及时、用药是否正确等的具体记载，如果封存病历中没有以上关键病历将导致无法通过医疗鉴定判断医院是否存在过错，最终根据法律规定将推定医院存在过错并承担赔偿责任。
3、医疗机构对病历的修改不符合《病历书写基本规范》的要求，存在刮、粘、涂等情形。
4、患方前后多次人从医院复印的病历存在多处不一致的地方，此时会被认定为伪造、篡改病历。
5、其它可能会被认定为病历瑕疵的情形。
以本案为例，医嘱是经治医生根据孙某夫妇的女儿病情所下达的检查、用药、护理等方面的指令，是所有诊疗行为的依据，因部份经治医生没有签字，其真实性与合法性都受到了极大的挑战；而医嘱签字医生在患者救治过程中常时间不在场更加说明本案病历真实性、合法性存疑，再加上医方存在事后“完善”病历的行为，法院的判决符合法律的规定。以本案视之，如果医方对病历书写引起重视，以上行完全可以避免，那么如果本案医院诊断正确、治疗措施得当，法院最终可能直接驳回孙某夫妇的诉讼请求,而不用支付巨额的赔偿。
三、作为专业律师，建议医务人员在病历书写上还应注意以下问题：
作为医疗法律服务专业律师，作为患方代理人处理过的近100件医患纠纷案件中，由于病历问题最终导致医疗机构败诉的案件比比皆是，据不完全统计因病历的瑕疵问题医疗机构承担赔偿责任的案件已经占到了所有医疗纠纷案件的40%-50%。因此病历书写应引起医院机构及医务人员的高度重视，建议各医疗机构职能管理部门建立健全病历书写制作培训制度及定期或不定期的病历书写是否符合规范抽查制度，以降低因病历问题所带来的风险。同时还应注意如下问题：做好相关书面告知及签署书面同意书，主要包括：病情告知、手术方式选择的告知、特殊用药告知、输血治疗同意书等。‚在患者死亡且医患双方对因此存在争议或死因不明的情况一下，做好书面尸检通知。虽然法律法规并未有明确的规定在患者死因不明或死因存在争议的情况下医疗机构有尸检通知义务，但是在诉讼实践中，如果因为没有尸检而患者死亡不明，人民法院往往以医疗机构是否进行过尸检通知来对案件进行裁判，因法官倾向于医患纠纷中，患方不是专业人员一般不可能知道尸检的重要性，是否应该进行尸检的问题应当由医疗机构通知患方，如果封存病历中没有尸检通知那么将承担败诉的不利后果。
另外，当发生医患纠纷后医疗机构应及时把患者的病历归档并积极配合患方复印封存全部病历，如果存在隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料或者存在销毁病历资料的行为，那么根据侵权责任法的规定将直接推定医疗机构存在过错并承担赔偿责任。