如何规范书写病历主要存在的问题探析
云南天外天律师事务所 刘荣广律师
病历书写是目前困扰医院的一大难题，从而引发了更多的思考，作为医院到底是应该把精力放在“救死扶伤”，让更多的人早日康复或获得生存的机会，还是专心写好病历就行。对此相信大多数医务人员的回答是肯定的，治病救人的医生的天职。然而，随着法制建设的不断推进，老百姓的法律意识也在不断加强，加之《中华人民共和国侵权责任法》的颁布实施及相关的医疗卫生法律及管理规范实行后，病历的书写就显得更加重要，最可行的办法是两者并重“两手都要抓、两手都要硬”,才能降低因医疗纠纷带来的赔偿风险，也才能更好的促进医患和谐，保障医疗卫生事业健康有序发展。接下来笔者将结合实践经验及法律法规等就病历书写的相关问题探寻可行之法，以供读者朋友参考。
一、什么是病历？病历的分类有哪些？
病历（case history）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
1、病历按保管形式可分为患者自行保管的病历及医院保管的病历。
没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，患者就诊的门(急)诊病历等由患者自行保管，患者有责任妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病历上涂改、添加等。如果患者丢失自行保管的病历资料，可能会因为无法证明医院诊疗存在过错而面临败诉。在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。发生医疗纠纷后，医院负有提供由其保管的病历原件的义务。在医疗纠纷诉讼中，如果因医院对病历保管不力，导致无法提供病历原件以证明医院诊疗无过错的，医院要承担对其不利的后果。
2、病历按内容进行划分可分为客观病历和主观病历。
客观病历是客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。主观病历是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论的主观意见的资料，主要包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等。
二、医务人员在书写或补写病历时，如何才能保障病历的真实性有效性和法律效力？
医务人员在诊治患者的过程中，所书写的病历无论是针对门（急）诊患者还是住院患者，医疗机构都必须严格按照《病历书写基本规范》的要求制作病历。否则，很有可能不是因为在对患者的诊疗方面的过失而是由于病历书写的瑕疵问题承担巨额的赔偿责任。救死扶伤是医护人员的天职，医生一生以治病救人为己任，但由于病历是患者病情发生、发展及治疗效果等基本情况的客观记载，当发生医患纠纷时病历是最能反映医护人员对患者诊断、治疗、抢救行为是否得当的书面记载，是鉴定检材的主要依据。因此为预防医患纠纷、化解医患矛盾，医护人员在对患者进行诊治过程中应当客观、真实、准确、及时、完整、规范的制作好就诊患者的病历，并按规定保存。
实践中，医疗技术专业水平较高的医护人员，工作往往非常繁重，有些医生一天做七、八台手术，甚至更多，有时连吃饭的时间都顾不上，甚至有的医生为挽救患者的生命晕倒在手术台上，更不用说能有时间书写病历。为了解决实务操作与法律规定的冲突，2010年1月22日印发并施行的《病历书写基本规范》对实践中病历书写的一些特殊问题作了特殊的规定，例如：“手术记录应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。”“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”
因此，医务人员在书写或补记病历时，为保障其制作病历的真实有效性和法律效力必须做到：一）、病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。二）、坚持谁诊治、谁签字原则；手术记录可由第一助手书写，但手术者必须签字。三）、熟练掌握《病历书写基本规范》对每类病历书写的基本要求，特别是制作时间的要求。四）、病历修改应划双线，保留原笔迹，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，并注明修改时间、修改人签名。五)、在医患纠纷发生后，医疗应敢于承担责任，切记存在侥幸心理“完善”病历。
三、实践中医院书写制作的病历，主要存在以下问题。
1、医护人员的签字不是经治医师及护士本人所签，存在一套病历中多处同一“医生或护士”的签字为不同笔迹，或相关病历没有经治医生签字。此种情况在实务操作中较为普遍，书写病历的时候，写病历的医生或护士怕麻烦就不去找相关的医护人员签字，而自行把全部或部分医护人员的名字填上，目前代“签字”的现象比较突出。
2、由于各地都在推行电子病历，对医嘱单、护理记录单、用药记录单、检验报告等电脑打印的病历，直接将医护人员的名字打印在病历上，并无经治医生或护士的手签。
3、有的医院医生还存在模仿患者或家属的笔迹为患者签署各种知情同意书、病情告知书，病危通知书等。若存在上述行为，那么医院制作的整套病历的真实性都将受到质疑，很可能据此被推定过错。
4、保全、封存的病历资料中没有知情同意书、手术记录、麻醉记录、医嘱单、护理记录单或抢救记录等关键病历。以上病历资料特别是针对危重、手术患者尤为重要，由于它们能反映整个手术、救治的全过程，是对手术操作是否得当、抢救措施是否及时、用药是否正确等的具体记载，如果封存病历中没有以上关键病历将导致无法通过医疗鉴定判断医院是否存在过错，最终根据法律规定将推定医院存在过错并承担赔偿责任。因此，作为关键病历书写制作时，根据患者的病情不能漏掉其中任何一项。
5、医疗机构对病历的修改不符合《病历书写基本规范》的要求，存在刮、粘、涂等情形。比如患者“自动出院”、“签字出院”、“擅自出院”的法律后果是完全不一样的，但实践中有的医院在医嘱单或护理记录单中先记录“签字出院”后可能有觉得不妥，直接刮擦后将“签字”该为“擅自”，最终变成了“擅自出院”。
6、患方前后多次从医院复印的病历存在多处不一致的地方，此时可能会被认定为伪造、篡改病历。
7、医院在书写病历时存在的其他问题。当然，医院在书写病历过程中存在的问题远远不只以上所列举的几种情况，在此仅是抛砖引玉。
总之，病历书写只有严格按照相关的管理规范的规定进行制作，才能有效避免因病历书写带来的不必要的麻烦。